Schema Domanda

 

Io sottoscritto (Cognome e Nome)

nato a (Luogo di nascita)

il (Data di nascita),

Cod. Fisc. (Codice Fiscale),

residente in (Località con Provincia)

alla Via (indirizzo) C.A.P. (codice avviamento postale),

con recapito telefonico (indicare il numero di telefono fisso e mobile),

mail (indicare un indirizzo di posta elettronica valida),

in possesso del seguente titolo di studio: (indicare laurea, diploma od altro)

Chiedo di essere ammesso al Corso di (specificare il corso).

La presente domanda vale quale pre-iscrizione / iscrizione (scrivere solo la voce che interessa).

Dichiaro di essere consapevole di poter esercitare il “Diritto di recesso” entro 10 giorni dalla data di pre-iscrizione e/o iscrizione al corso (scrivere solo la voce che interessa).

Dichiaro, altresì, di aver letto e di accettare le norme previste nella "Pre-iscrizione corsi" e   nella "Procedura" norme pubblicate sul sito alla  voce "Corsi/Informazioni").

Dichiaro, infine, di aver letto ed accettato le Condizioni del Servizio e le Condizioni della Privacy.

Allego Documento di Riconoscimento (valido) e Tessera Sanitaria

 

(Luogo) ……………..……… (data)……………….                                                 In fede

                                                                                                                                                   (firma leggibile)